A incidência na população pediátrica é grande, uma vez que deve se recordar que 75% dos pacientes epilépticos iniciam seu padecimento antes dos 18 anos (3). Reside aqui a importância de efetuar um diagnóstico o mais cedo possível e estabelecer um tratamento idôneo com a aplicação dos princípios fundamentais da terapia anti-epiléptica na criança, além de manejar os aspectos psico-sociais relevantes para oferecer uma completa reintegração a seu núcleo familiar, escolar e social.
Em um dos campos da Medicina onde são mais importantes as diferenças de todo tipo entre adulto e criança, é precisamente a Neurologia e em especial a epilepsia. O sistema nervoso central (SNC) da criança desde antes do nascimento se encontra em mudança dinâmica constante. Apesar de sua formação começar nas primeiras semanas após a concepção, sua maturação continua até a idade adulta. A criança como conseqüência destas mudanças ativas, pode desenvolver crises epilétpicas de maneiras que não se apresentam no adulto (2-4).
Por um lado, certas síndromes epilépticas aparecem somente em uma faixa específica de idades, por outro, as manifestações clínicas das crises se modificam com a idade. Por exemplo, existe uma incapacidade do cérebro do recém nascido para desenvolver crises severas, chamadas de tônico-clônicas. As crises febris (convulsões que se apresentam depois de uma febre alta) se apresentam somente entre os seis meses e os cinco anos de idade, etc. Desde cedo, a sensibilidade aos diferentes medicamentos também se modifica, não somente em função da mudança do tipo de crise, mas também pela mudança no metabolismo dos fármacos que são diretamente dependentes da idade (5-7).
Tratamento Racional da Epilepsia
É possível ao médico neurologista oferecer um tratamento mais racional e com melhor controle, se considerarmos vários fatores: . A identificação adequada das diferentes síndromes epilépticas;
. A especificidade terapêutica destas síndromes (por exemplo, as crises febris se controlam com fenobarbital ou valproato);
. conhecimento das modificações do metabolismo dos medicamentos em relação à idade;
. A possibilidade de se fazer a determinação dos níveis de medicamentos anti-epilépticos no sangue;
. A aplicação de outros critérios, revistos adiante.
Entre as conseqüências do tratamento racional estão uma diminuição importante dos possíveis efeitos secundários, uma melhor relação custo-benefício (tanto a nível particular como institucional) e uma integração familiar, social, educacional e cultural da criança epiléptica mais adequada.
Para iniciar um manejo racional do paciente, uma vez confirmado o diagnóstico de epilepsia, deve-se estar ciente que este padecimento pode ser a manifestação inicial de uma patologia que diminui o limite de descarga do cérebro, sempre se devendo descartar a possibilidade de uma lesão potencialmente tratável por outros meios ou que ponha em risco a vida.
O Diagnóstico
O médico deve proceder primeiramente em tomar uma detalhada história do paciente, realizar uma minuciosa exploração física e neurológica, utilizar o EEG (eletroencefalograma) e estudos de neuroimagem, etc. Em alguns casos, é necessário determinar se há alguma patologia neurológica progressiva ou suscetível de terapia específica (por exemplo, tumor intracraneal, enfermidade degenerativa, cisticercose).
Em seguida, o que se deve fazer é categorizar o modelo de crise sofrida, de acordo com a Classificação Internacional de Crises Epilépticas (8), a qual distingue basicamente dois tipos de crises:
As crises parciais ou focais (por que tomam somente uma parte restrita do cérebro, iniciando geralmente como um "foco" de atividade anormal em um ponto específico, e não se alastrando por outras regiões do cérebro); as crises generalizadas, assim chamadas por que se alastram por quase todo o cérebro.
A classificação descreve os diferentes modelos, com suas manifestações eletroencefalográficas relevantes, ictais e inter-ictais (ou seja, durante ou depois da crise). Por outro lado, a identificação clínica e eletroencefalográfica das diferentes síndromes epilépticas, dada sua importância de reconhecimento, não somente do ponto de vista clínico-terapêutico, mas também do ponto de vista de prognóstico, fisiopatológico, etc. fez necessária sua classificação (9).
O Tratamento
Uma vez estabelecido o diagnóstico e identificado o modelo da crise, e em seu caso, a crise epiléptica, se deve iniciar o tratamento, para o qual se deve responder quatro perguntas básicas que se relacionam com sua continuação:
QUANDO ? QUAIS ? QUANTO ? e COMO?
Quando Tratar ?
Esta primeira pergunta se refere a quando se deve tomar a decisão de indicar um tratamento anti-epiléptico, o qual,uma vez estabelecido, se deve manter por um período prolongado de tempo. Esta pergunta é especialmente crítica quando se refere à criança que teve sua primeira convulsão, já que se deve recordar que cerca de 5% das crianças saudáveis apresentarão uma crise antes dos 10 anos de idade, além de existirem crises recorrentes não epilépticas (10) com as quais se deve fazer diagnóstico diferencial.
A decisão terapêutica é importante, já que depois da primeira crise existe um risco de 25 a 75% de recorrência que aumenta para 65 a 95% depois de duas ou mais crises (11, 12). Se bem que estas cifras representam uma probabilidade estatística, existem diferentes fatores de risco que permitem ao neurologista determinar com maior precisão a probabilidade de recorrência (11).
Precisamente, a criança que tem a primeira crise é de particular utilidade a avaliação do neurologista pediatra, que tem formação específica para isto, o qual deve solicitar os estudos paraclínicos de forma racional e dirigida (13), os interpretar de maneira adequada e estabelecer o manejo correto, e regressar o paciente ao médico que continuará o controle, retornando ao neurologista pediatra para reavaliação periódica.
Uma vez determinada a necessidade de estabelecer um tratamento farmacológico, passa-se a segunda pergunta.
FATORES DE RISCO DE RECORRÊNCIA DEPOIS DA PRIMEIRA CRISE  História de lesão do SNC EEG com descargas epileptógenasExame neurológico com dados de lateralização História familiar positiva em parentes de primeiro grau |
Quais Tratamentos Utilizar ?
Uma vez que este é um guia prático para pacientes e médicos não-especialistas, mencionaremos somente os medicamentos anti-epilépticos de primeira linha para os três principais tipos de crises epilépticas, sugerindo para o momento o estudo de outros medicamentos e o tratamento das síndromes epilépticas específicas, a consulta aos textos de epileptologia ou ao neurologista pediatra (14).
Para as crises tônico-clônicas generalizadas (convulsões que tomam todos os membros, com extensão rígida seguida de movimentos de agitação), os seguintes medicamentos são considerados ter a mesma efetividade clínica (2):
. Difenilhidantoína
. Carbamazepina
. Fenobarbital
. Ácido Valproico
No entanto, para as crises parciais, de qualquer tipo que sejam, simples, complexas ou com generalização secundária, a difenilhidantoina, a carbamazepina e o fenobarbital têm demonstrado uma utilidade semelhante (2). Para fins práticos e clínicos a primidona é considerada semelhante ao fenobarbital em relação ao seu espectro de ação e aos efeitos secundários que pode apresentar.
Por outro lado, para as crises de ausências típicas os fármacos que se podem considerar de primeira linha são:
. Etosuccimida
. Acido Valproico
. Clonacepam
A escolha de qualquer um em particular depende das circunstâncias do paciente determinado, em especial a disponibilidade dos medicamentos em farmácias da região, a idade do paciente, o custo do medicamento (este deve ser considerado em um meio institucional) e os efeitos secundários, os quais podem ser sistêmicos (gastrointestinais, hepáticos, hematológicos) ou centrais. Com os dois primeiros deve se ter especial cuidado na utilização do valproato, por sua hepatotoxicidade potencial, a qual pode ser fatal, em especial se associado a outros medicamentos antes dos dois anos de idade. Com o terceiro se considera principalmente seus efeitos sobre funções cognitivas e de conduta. As alterações de conduta são mais freqüentes com o fenobarbital e o clonacepam, no entanto as funções cognitivas se afetam mais com a difenilhidantoína e muito menos com o valproato. Em especial, a carbamazepina tem efeitos mínimos a este respeito (15). O incremento gradual da dose até chegar aos níveis terapêuticos diminui de maneira importante os efeitos secundários centrais e é sempre importante informar aos pais a respeito deles, para que por iniciativa própria suspendam a medicação, no caso deles aparecerem.
Quanto Tempo Tratar?
Esta pergunta se refere à duração do tratamento, o fato de mencionar aos pais e aos pacientes o conceito totalmente incorreto a respeito da suposta incurabilidade da epilepsia é obsoleto e danoso, já que tem repercussões importantes no paciente e em sua família. Existe toda evidência necessária na literatura, com base em estudos prospectivos com um seguimento bastante prolongado, para afirmar com segurança que de 75 a 88% dos pacientes que tenham estado livre de crises durante um período de 3 a 4 anos não tenha recorrência ao suspender o tratamento (18-20b), na se assinalam os principais fatores que se associam com um prognóstico favorável (20b,21). Desde o início, estes dados têm um valor estatístico para uma população geral, sendo evidente que em um paciente determinado, o prognóstico final dependerá sobretudo da patologia primária causadora da crise e que em muitos casos, do tipo específico da síndrome epiléptica. Por isto se considera de extrema utilidade quando se considera a possibilidade de se suspender o tratamento a um paciente controlado por este período de tempo, um avaliação integral incluindo a revisão dos traços eletroencefalográficos de controle pelo neurologista pediatra, que deve efetuar com maior fundamento a decisão da suspensão do medicamento.
| FATORES ASSOCIADOS AO PROGNÓSTICO FAVORÁVEL Desenvolvimento psicomotor normalInteligência normalAusência de signosneurológicosInício depois dos 2 anos de idadePouca freqüência de crisesSomente um tipo de crise Boa resposta ao tratamento Rápida melhoria do EEG com o tratamento |